ネット募金（月額）

ネット募金（月額）

1) 募金される方の情報を入力してください。領収書又は青い羽根募金グッズをご希望の方は「※」のついた項目は必ずご入力ください。

2) 以下の項目に入力後、入力内容をご確認の上、送信してください。送信後、後日、本会からお問い合わせの回答をメール等にて、ご案内を差し上げます。

■月額課金される方の情報を入力してください。青い羽根募金グッズをご希望の方は「※」のついた項目は必ずご入力ください。（グッズは初回課金後に１回の発送になります。）

種別　※	個人 法人 個人・法人のどちらかを選択してください。
お名前(または法人名）	全角：姓と名の間にスペースを入れて入力
カタカナ　※	全角：姓と名を続けて入力
郵便番号　※	例：234567（半角数字）
都道府県　※	お選びください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
区市町村・番地・建物　※	全角
電話番号　※ （携帯電話も可）	例：01-2345-6789または0123456789（半角数字・半角ハイフン）
メールアドレス
メールアドレス（確認）
領収書発行　※	希望する　　 希望しない ※ご注意事項：領収書は、年に１回、１２月に積算したものをご送付します。
青い羽根募金グッズ　※	青い羽根バッジを希望する　　 マスコットバッジを希望する マスコットキーホルダーを希望する 希望しない
ご連絡事項

なお、氏名をホームページで公表することに同意いただける方は「同意する」にチェックをお願いいたします。

ホームページへの氏名公表	同意する　　 同意しません

決済方法のご入力※

■募金口数、募金額を入力してください。

クレジットカードで決済する お申し込みは1,000円以上でお願いします。 指定いたしました金額が毎月指定日 （毎月１０日、土日祝日の場合は翌平日） に課金されます。	円　半角カンマ不要　例1000
○個人情報の取り扱いについて 青い羽根募金で取得した皆様の個人情報は、ご寄付のお願いや表彰の手続等の目的以外に 利用したり、本人の同意なく第三者に提供したりすることはありません。 また、取得した個人情報は外部に流出することのないよう安全対策に万全を講じております。

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